Odmowa wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela – co zrobić i jak się odwołać?

Odmowa wypłaty odszkodowania nie zawsze oznacza, że sprawa jest zakończona. Decyzja zakładu ubezpieczeń może zostać zakwestionowana, zwłaszcza gdy jej uzasadnienie nie znajduje oparcia w warunkach umowy, zgromadzonych dowodach albo obowiązujących przepisach.

Jeżeli stanowisko zakładu ubezpieczeń jest nieprawidłowe albo wysokość przyznanego odszkodowania została zaniżona, poszkodowany może podjąć dalsze działania, w szczególności złożyć reklamację, a w określonych przypadkach skierować sprawę do sądu.

Po otrzymaniu decyzji odmownej w sprawie odszkodowania warto przede wszystkim:

• dokładnie przeczytać uzasadnienie decyzji ubezpieczyciela,
• sprawdzić wskazane przepisy oraz postanowienia umowy i OWU,
• zgromadzić dokumenty i inne dowody dotyczące szkody,
• przygotować reklamację wraz z żądaniem zmiany decyzji,
• pilnować terminów, w szczególności terminu przedawnienia roszczenia,
• po kolejnej odmowie rozważyć dalsze postępowanie, w tym pomoc Rzecznika Finansowego lub dochodzenie roszczenia przed sądem.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno być konkretne, rzeczowe i oparte na dokumentach – samo stwierdzenie, że nie zgadzamy się z decyzją, zwykle nie wystarczy. Należy wskazać, dlaczego stanowisko ubezpieczyciela jest nieprawidłowe, oraz podać dane identyfikujące sprawę: imię i nazwisko, numer polisy, numer szkody i datę decyzji. Trzeba też jasno określić żądanie — np. ponowne rozpatrzenie sprawy, wypłatę odszkodowania po wypadku albo dopłatę określonej kwoty.

Najważniejsza jest część uzasadniająca, odnosząca się bezpośrednio do argumentów ubezpieczyciela. Jeśli odmowa w sprawie odszkodowania oparta jest na postanowieniu OWU, warto sprawdzić, czy rzeczywiście ma ono zastosowanie w danej sprawie, a gdy ubezpieczyciel kwestionuje przebieg zdarzenia lub zakres szkody — przedstawić dowody na poparcie własnego stanowiska. Warto zachować kopię odwołania wraz z potwierdzeniem jego złożenia.

Ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć bez zbędnej zwłoki, co do zasady nie później niż w ciągu 30 dni od otrzymania reklamacji, dlatego warto zachować potwierdzenie jej złożenia lub wysłania.

W sprawach szczególnie skomplikowanych termin może zostać wydłużony maksymalnie do 60 dni, ale ubezpieczyciel powinien poinformować o przyczynie opóźnienia i wskazać przewidywany termin odpowiedzi.

Negatywna odpowiedź od ubezpieczyciela nie musi oznaczać końca sprawy. Po wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego można zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego — w zależności od okoliczności może to być postępowanie interwencyjne albo pozasądowe postępowanie mające rozwiązać spór.

Jeśli działania przedsądowe nie przyniosą rozwiązania, można dochodzić roszczenia przed sądem powszechnym, który samodzielnie ocenia zasadność roszczenia na podstawie przepisów i zgromadzonych dowodów, niekiedy z udziałem biegłego. Przed złożeniem pozwu warto ocenić podstawy roszczenia, dostępne dowody, wysokość odszkodowania, kwestię przedawnienia oraz koszty postępowania.

Każda decyzja ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania powinna być oceniana indywidualnie — ten sam argument może mieć różne znaczenie w różnych sprawach, dlatego warto sprawdzić, czy decyzja znajduje oparcie w dokumentach, umowie i przepisach.

Kontakt z Kancelarią Mędrecki Wilk i Wspólnicy pozwala poddać sprawę profesjonalnej analizie i ustalić dalsze działania — od przygotowania argumentacji i prowadzenia reklamacji po dochodzenie roszczeń przed sądem.