Trwały uszczerbek na zdrowiu – jak ZUS go ustala i jak kwestionować zaniżoną ocenę?

Osoby, które doznały wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, często zakładają, że wysokość jednorazowego odszkodowania z ZUS zależy wyłącznie od dokumentacji medycznej. W praktyce kluczowe znaczenie ma ustalenie procentowego uszczerbku na zdrowiu. Niestety zdarza się, że ocena dokonana przez lekarza orzecznika ZUS jest zaniżona, co przekłada się na niższe świadczenie.

Dobra wiadomość jest taka, że orzeczenie lekarza orzecznika ZUS można zakwestionować.

Trwały uszczerbek na zdrowiu to naruszenie fizycznej lub psychicznej sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.
Stopień uszczerbku na zdrowiu ustala się w procentach, przy czym suma procentów uszczerbków ustalonych dla poszczególnych uszkodzeń nie może przekraczać 100%.               

ZUS ustala procentowy uszczerbek na zdrowiu na podstawie badania lekarskiego, dokumentacji medycznej oraz tabel oceny procentowej. Lekarz orzecznik ZUS przeprowadza badanie poszkodowanego oraz analizuje:

• dokumentację medyczną,
• wyniki badań obrazowych,
• przebieg leczenia,
• aktualny stan zdrowia,
• ograniczenia funkcjonalne.

Ocena uszczerbku na zdrowiu powinna być dokonana po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, gdy stan zdrowia pacjenta jest stabilny. W praktyce decyzja o procentowym uszczerbku ma bezpośredni wpływ na wysokość jednorazowego odszkodowania wypłacanego przez ZUS.

Poszkodowani, którym ZUS przyznał zbyt niski procent trwałego uszczerbku, mogą to kwestionować. Pierwszym etapem jest złożenie sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS  w terminie 14 dni od doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika. W sprzeciwie należy uwzględnić pełną dokumentację medyczną, która potwierdza przebieg leczenia i zakres obrażeń oraz wykazać, że stan zdrowia odpowiada wyższemu procentowi uszczerbku według obowiązujących tabel oceny procentowej. Ważne jest także wskazanie konkretnych błędów w ocenie ZUS, takich jak pominięcie pewnych następstw urazu lub błędna interpretacja rokowania. 

Komisja ponownie bada sprawę i wydaje  orzeczenie. Jeżeli komisja lekarska ZUS podtrzyma zaniżoną ocenę uszczerbku, ubezpieczony ma prawo wnieść odwołanie od decyzji ZUS do sądu okręgowego, wydziału pracy i ubezpieczeń społecznych, w terminie 30 dni od doręczenia decyzji. W trakcie postępowania sądowego analiza obejmuje całościowy stan zdrowia pacjenta, dokumentację medyczną, opinie biegłych, a także okoliczności powstania uszczerbku. Wyrok sądu ma charakter wiążący dla ZUS, co umożliwia uzyskanie wyższego, zgodnego ze stanem faktycznym procentu uszczerbku oraz większej kwoty jednorazowego odszkodowania. 

Do naszej kancelarii zgłosił się Pan Adam, który uległ wypadkowi przy pracy i doznał poważnego urazu kończyny. Lekarz orzecznik ZUS ustalił procent trwałego uszczerbku na zdrowiu, który  nie odpowiadał rzeczywistym następstwom wypadku.

Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej przygotowaliśmy sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, wskazując na nieuwzględnione ograniczenia funkcjonalne oraz wyniki badań potwierdzające większy zakres uszkodzeń.

W rezultacie sprawa została ponownie oceniona, a procent trwałego uszczerbku na zdrowiu został podwyższony. Dzięki temu nasz klient otrzymał wyższe jednorazowe odszkodowanie.

Wniesienie sprzeciwu do Komisji Lekarskiej ZUS nie jest wyłącznie formalnością. Jeżeli ubezpieczony nie wniesie sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, a następnie złoży odwołanie od decyzji ZUS do sądu, może okazać się, że sąd nie będzie mógł merytorycznie rozpoznać zarzutów dotyczących ustalonego uszczerbku na zdrowiu.

Sąd odrzuci odwołanie w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jeżeli podstawę do wydania decyzji ZUS stanowi orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a osoba zainteresowana nie wniosła sprzeciwu od tego orzeczenia do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia.

Oznacza to, że pominięcie etapu sprzeciwu może zamknąć drogę do zakwestionowania zaniżonego uszczerbku przed sądem.

Dlatego po otrzymaniu orzeczenia lekarza orzecznika warto niezwłocznie przeanalizować jego treść oraz zgromadzoną dokumentację medyczną.

W naszej praktyce wielokrotnie spotykamy się z sytuacjami, w których poszkodowani zgłaszają się po pomoc dopiero po wydaniu decyzji ZUS. Niestety, jeżeli wcześniej nie został wniesiony sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika, możliwości podważenia zaniżonej oceny uszczerbku mogą być istotnie ograniczone. Dlatego szybka konsultacja z prawnikiem już po otrzymaniu orzeczenia lekarza ZUS może mieć kluczowe znaczenie dla powodzenia całej sprawy.